PAROXYSMALER SCHMERZ
(attackenförmiger, attackenartiger Schmerz)

Der Begriff

Das Wort "paroxysmal" steht für anfal lsartig, plötzlich. In der Regel wird der Begriff "paroxysmaler Schmerz" synonym (= gleichbedeutend) für die Neu ralgie verwendet. Die Bezeichnung "attackenförmiger Schmerz" steht laienhaft für die gleiche Erkrankung.

Die (echte) Neu ralgie ist gekennzeichnet durch eine attackenweise auftretender "heller" Schmerz im Ausbreitungsgebiet eines sensiblen (= Wahrnehmung / Empfindung betreffend) oder gemischten (= Wahrnehmung / Empfindung sowie Muskelaktivität betreffend) Nervs, im eigentlichen Sinne ohne Sensibilitätsstörung und ohne nachweisbare Ursache (Neu ralgia sui generis). Theoretisch könnte diese Schmerzform (echte Neu ralgie) jeden Nerv betreffen. Die Praxis zeigt aber, daß nur wenige Nerven dieses Krankheitsbild entwickeln können.

• Generell gilt es echte von "unechten" (siehe weiter unten im Text) Neuralg ien zu unterscheiden, denn es werden bei einer echten Neuralg ie als "Schmerzmittel" primär sog. Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem paroxysmalen Schmerz wirksam) verordnet. Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.

Wie kommt überhaupt ein paroxysmaler, also attackenförmiger Schmerz zustande ?

Aus bisher ungeklärter Ursache, vermutlich aber durch Störungen im Metabolismus (= Stoffwechselvorgänge), ist die Nervenzelle nicht in der Lage, ein stabiles Membranpotential (= bioelektrische Aktivität an biologischen Strukturen mit abschließender, begrenzender oder trennender Funktion) von 60-90mV (= 60-90 tausendstel Volt) aufrechtzuerhalten, weshalb schon geringe taktile (= den Tastsinn betreffende) und thermische (= die Temperatur betreffende) Reize zu einer Depolarisation (= Verminderung oder Aufhebung der Spannung an der Trennschicht) und damit zu einem Schmerz führen können. Die nachfolgende Repolarisation (= Wiederaufbau der Spannung an der Trennschicht) erfordert von der Zelle eine hohe energetische Leistung, die dem ohnehin geschwächten Metabolismus (= Stoffwechselvorgänge) zusätzlich abverlangt wird. Mit jeder De- und nachfolgenden Repolarisation erschöpfen sich zunehmend die energetischen Reserven und das Membranpotential sinkt weiter ab, wodurch die Anfälligkeit auf depolarisierende (= Verminderung oder Aufhebung der Spannung an der Trennschicht bewirkende) Reize weiter zunimmt; damit tritt ein Circulus vitiosus (= Teufelskreis) ein, der aber im Rahmen der speziellen Schmerztherapie mit Hilfe von wiederholten Nervenblockade n mit einem lang wirkenden, örtlichen Betäubungsmittel nachhaltig unterbrochen werden kann (die sog. therapeutische Lokalanästhesie). Nervenblockaden in größerem Abstand (z.B. 2 x /Woche) reichen aber nicht aus, sondern es muß eine engmaschige Blockadeserie durchgeführt werden, optimal 2x/Tag über 14-12 Tage, auch an Wochenenden, was aber nur im Rahmen einer stationären Schmerzbehandlung möglich ist.

Folgende Krankheitsbilder / Schmerzsyndrome erfüllen die Kriterien einer (echten) Neu ralgie:

Weitere "Neu ralgien", bei denen aber trotz dieser Bezeichnung kein paroxysmaler, attackenförmiger Schmerz im Vordergrund steht, sondern eher ein Dauerschmerz oder länger anhaltende Schmerzepisoden:

Die einzelnen Krankheitsbilder:

1) Idiopathische Trigeminusneuralgie
Die Trigeminusneu ralgie ist gekennzeichnet durch einen attackenartigen Schmerz mit maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer (Sekunden). Der Schmerz bereich deckt sich mit dem Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nerven astes. Die Schmerzanfälle können auch durch physiologische, taktile (= den Tastsinn betreffend), thermische oder propriozeptive (= den Eigenreflex betreffende) Reize ausgelöst werden. Häufige Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind Kauen, Sprechen oder bestimmte Gesicht s bewegung en, die Berührung bestimmter Hautareale, die Einwirkung von Wasser oder generell Kälteexposition. Meistens sind bei der Trigeminusneuralgie Triggerpunkte bzw. Triggerzonen (= Punkte, Zonen, die einen Schmerz auslösen können) identifizierbar. 
In der Regel tritt die Schmerzattacke streng einseitig auf (5% beidseitig) und überwiegend im 2. und 3. Ast (ca. 4% 1. Ast) (Thoden 1987). Die Beschwerden treten oft periodisch auf, schmerzfreie Intervalle sind häufig. Manchmal gehen die Attacken der Trigeminus-Neu ralgie auch in äußerst schmerzhafte längere Salven über. Bei stärksten Schmerzat tacken treten Zuckungen der Gesicht s muskulatur hinzu (Tic doulour eux). 
Im Anfall ist die betroffene Gesicht spartie meist leicht gerötet, bedingt durch den Schmerz kann Tränensekretion ausgelöst werden, was dann oft zur Verwechslung mit dem Cluster-Kopfschmerz führt, besonders wenn der 1. Ast betroffen ist. Im Unterschied zum Clusterkopfschmerz treten die Schmerzanfälle meist nur am Tage auf. 
Bei der körperlichen Untersuchung sind die zugehörigen Nervenaustrittspunkte oft druckschmerzhaft (bei ca. 60%). Das weibliche Geschlecht und Patienten jenseits des 40. Lebensjahres erkranken häufiger an einer Tr igeminusneu ralgie. 
Diagnostik: Ausführliche Schmerzanamnese (= Vorgeschichte), neurologische Untersuchung, bei unklaren Befunden (z.B. neurologische Defizite) zusätzlich Röntgenaufnahme der Schädelbasis und CT, u.U. auch Kernspintomographie sowie Liquordiagnostik (= Untersuchung des Hirnwassers).

Medikamentöse Therapie der Tr igeminus- Neu ralgie: Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Kombination mit Baclofen hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin einzusparen. Gute Resultate sahen wir teilweise auch unter einer Therapie mit Lamotrigin.
In der Regel sind bei dieser Neu ralgie peripher wirksame Analgetika (= Schmerzmittel) ohne Nutzen, zentral wirksame allenfalls in hoher Dosierung. 
Bei stärksten Schmerzattacken mit statusähnlichem Charakter hat sich die Verabreichung von Phenytoin als Kurzinfusion bewährt.

Bewährt hat sich bei der Tr igeminusneu ralgie auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) (Le eser et Hefermann 1989). Dabei werden je nach individueller Wirkzeit 2-3 x täglich die betroffenen Gesicht s nerven bzw. Nerven äste an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale, infraorbitale oder mentale) mit ca. 1 ml Bupivacain 0,5% blockiert und die im Anfall dominanten Schmerzareale und Triggerzonen flächenhaft mit ca. 2-3 ml Bupivacain infiltriert. Eine Leitungsanästhesie der Nerven maxillaris und mandibularis kann auch durch die Incisura mandibulae (= Einkerbung des Unterkiefer s nahe am Kiefergelenk) hindurch mit jeweils ca. 2-3 ml Bupivacain (0,5%) erfolgen. Nächst höhere Therapiestufen sind dann Blockaden des Ganglion cervicale superius oder Ganglion stellatum (= Schaltstellen im unwillkürlichen Nervensystem im hinteren Rachen - bzw. seitlichen Halsbereich).
Unter dieser konsequenten, täglichen Therapie kann dann eine bestehende Carbamazepin- (bzw. Gabapentin oder Pregabalin-) Medikation langsam ausschleichend reduziert werden, ohne daß heftige Schmerzattacken auftreten.  
Neurochirurgische Interventionen sollten nur dann zum Einsatz kommen, wenn medikamentöse Behandlungsversuche erfolglos bleiben. 
Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen haben sich bei dieser Neu ralgie nicht oder nur ungenügend bewährt.

2) Intermedius-Neu ralgie
Diese Gesichtsneuralgie ist gekennzeichnet durch einen streng einseitigen, attackenförmigen lanzierenden Schmerz im Bereich des äußeren Gehörgangs mit Ausstrahlung in die Tiefe des Ohr es, zum Gesicht, bis hin zum Gaumen dach und Oberkiefer. Häufig strahlen die Beschwerden auch nach hinten bis und führen zu Nackenschmerzen. Oft gesellt sich eine Hypersekretion der Speicheldrüsen (= vermehrte Speichelbildung) dazu. 
Neben der idiopathischen (= eigenständige Erkrankung) gibt es auch eine symptomatische (= als Krankheitsfolge) Form bei Zosterinfektion des Gangl ion geniculi, wobei auch eine Fazialisparese (= Lähmung der Gesicht s muskeln) auftritt. 
Die Therapie der Wahl besteht bei der Intermediusneuralgie in der Verordnung von Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) (Gabapentin oder Pregabalin als erste Wahl). Erfolgversprechend ist auch eine Serie von Blockaden des Ganglion stellatum - oder cervicale superius (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich bzw. hinter dem Rachen).
Bei der Hunt-Neu ralgie handelt es sich ebenfalls um eine Neu ralgie des Nervus intermedius, die aber im Zusammenhang mit einer Zoster-Infektion (= Gürtelrose) entstand.

3) Glossopharyngeus-Neu ralgie
Ein streng einseitig auftretender, attackenartiger, paroxysmaler Schmerz, der vorwiegend im Bereich des Rachens, des weichen Gaumens und des Zungengrundes auftritt, manchmal auch mit Ausstrahlung zum Oh r hin oder in die Zähne, kennzeichnet diese Neu ralgie. 
Eine weitere Ähnlichkeit mit der Tr igeminusneu ralgie besteht darin, daß oft Triggermechanismen (= schmerzauslösende Mechanismen) im Schmerzbereich vorliegen.
Die Diagnose einer Glossopharyngeusneuralgie ist einfach, wenn durch Spateldruck in der Tonsillenregion (= Mandelregion) eine typische Schmerzattacke ausgelöst werden kann. Teilweise geben die Patienten an, daß auch durch Gähnen oder ausgedehnte Zunge nbewegungen ein Schmerzanfall ausgelöst werden können.
Synkopen (= kurze Bewußtlosigkeit) und Herzstillstände sind beschrieben, dürften jedoch äußerst selten sein. Manchmal strahlen die Beschwerden zum Mastoid (= Knochen hinter dem Ohr) aus, was zur Verwechslung mit der Intermediusneu ralgie führen kann. 
Wie bei der Tr igeminusneu ralgie kommen auch schmerzfreie Intervalle vor.

Therapeutisch gelten bei der Glossophar yngeusneu ralgie als Mittel der ersten Wahl Gabapentin oder Pregabalin, als zweite Wahl Carbamazepin. Hilfreich, vor allem wenn die Attacken nicht so häufig auftreten, ist bei dieser Neu ralgie auch eine Oberflächenanästhesie im hinteren Rachenbereich mit 2%igem Lidocain (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) in Sprayform. Mittels des langen und dünnen Auslaßröhrchens können die einzelnen Hübe ziemlich genau in den Triggerbereichen plaziert werden. Der Patient kann die Anwendung ohne weiteres vor dem Spiegel erlernen. Bei einer solchen Selbstmedikation muß wegen der Gefahr der Überdosierung die Anzahl der Einzelhübe und der möglichen Gesamthübe eines ganzen Tages vorgeschrieben werden. 
Bei diesen Gesichtsschmerzen kann auch eine wiederholte Infiltrationsanästhesie (= Spritzen mit einem örtlichen Betäubungsmittel) mit Bupivacain 0,5% versucht werden. Der Einstich erfolgt am oberen Rand des vorderen Gaumen bogens, ca. 1-2cm neben der Mittellinie. 
Eine gute Therapiemöglichkeit bietet auch die Stellatumblockade oder Gangl ion cervicale superius-Blockade (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Hals- bzw. Rachen bereich).  
Vor neurolytischen (= nervenzerstörenden) Blockaden ist wegen der Gefahr der Nekrosebildung (= örtlicher Gewebstod) und nachfolgender Infektion dringend zu warnen. Nach Janetta (1967) können die neu ralgischen Beschwerden durch eine Kompression des Nerven durch die A. vertebralis (= Schlagader im Bereich der Wir belsäule) entstehen, wobei sich eine operative Dekompression (= Druckentlastung) anbietet.

4) Laryngeus-superior-Neu ralgie
Ein heftiger, attackenartiger (attackenförmiger) Schmerz, der in der Regel sekundenlang (bis zu 2 Min) anhält, kennzeichnet diese Neu ralgie. Die Beschwerden werden hauptsächlich im seitlichen Kehlkopfbereich verspürt, nicht selten aber dominieren die Ausstrahlungen zum Unterkiefer (Kiefer winkel) bis zum Ohr läppchen oder Gaumen und geben dann zur Verwechslung mit der Glossophar yngeusneu ralgie Anlaß. 
Es bilden sich typische Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) wie Schlucken, Sprechen, Husten oder starkes Gähnen aus. Wie bei der Tr igeminusneu ralgie sind im Langzeitverlauf auch schmerzfreie Intervalle möglich. Die Beschwerden treten streng einseitig auf. 
Der Nerv entstammt dem N. vagus (= ein sog. Hirnnerv). Er tritt seitlich durch die Membrana thyroidea hindurch, wo er einer Betäubung mit einem Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) zugänglich ist. In hartnäckigen Fällen wird man sich zu Stellatumblockade n - oder Gangl ion cervicale superius-Blockaden (= Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Hals- bzw. Rachen bereich) entschließen. 
Ansonsten gelten medikamentös als Mittel der ersten Wahl ebenfalls Gabapentin oder Pregabalin (2. Wahl Carbamazepin).

5) Neu ralgie des Gangl ion pter ygopalatinum (Sluder-Neu ralgie)
Diese Gesichtsneuralgie ist charakterisiert durch länger andauernde Attacken (bis zu 20 min, selten länger) die sowohl am Tage als auch in der Nacht auftreten können. Betroffen ist einseitig die Orbita (= Augenhöhle), der innere Augenwinkel und die Nase nwurzel, oft mit Ausstrahlungen zum Oberkiefer, Rachen und Ohr. 
Als charakteristisch gilt für diese Neu ralgie ein anfallsart iger heftiger Niesreiz (Soyka 1989). Wie bei der Clusterneu ralgie tritt häufiger Tränen- und Nasenfluss auf. Oftmals läßt sich das Schmerzbild als Cluster-Kopfschmerz und Zervikalsyndrom auflösen, so daß die Sl uder- Neu ralgie als eigenständiges Schmerzsyndrom umstritten ist (Thoden 1987).

6) Nasoziliarisneuralgie (Charlin Syndrom)
Der Nervus nasociliaris ist ein sensibler Ast des Nervus opht halmicus, der mit seinem Endast (N. infratrochlearis) die Unterlidschleimhaut sensibel versorgt. 
Die einseitig auftretende Nasociliarisneu ralgie ist gekennzeichnet durch unterschiedlich lang anhaltende Schmerzattacke n im Bereich des inneren Augenwinkels mit regelmäßiger Ausstrahlung zur Orbita (= Augenhöhle) und zum Nase n rücken. Während des Schmerzanfall s kommt es oft zu einer Rötung und verstärkten Schweißsekretion im Bereich der schmerzseitigen Stirn hälfte.
Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind beschrieben. Am Auge können entzündliche Veränderungen vorhanden sein. 
Die Therapie der Nasoziliarneuralgie orientiert sich an der des Cluster-Kopfschmerz es. Besonders zu empfehlen ist die intranasale (= in die Nase) Oberflächenanästhesie mit z.B. Lidocain-Spray 2% (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) . Hilfreich sind oft auch Infiltrationen im Gebiet des Gangl ion ciliare mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum oder Stellatumblockaden.

7) Okzipitalisneuralgie
Die primäre, idiopathische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Okzipitalneuralgie ist selten. Es tritt einseitig ein paroxysmaler bzw. attackenförmiger Kopfschmerz im Versorgungsgebiet des Nervus occipitalis major auf (Hinterkopf bis Scheitelhöhe). 
Die Diagnose einer Occipitalneuralgie wird durch probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockaden mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. 
Wie bei der Tr igeminusneu ralgie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch meist einseitig auftretende Kopfschmerzen und längerfristigen Schmerzepisoden bis hin zu Dauerschmerzen. 
Medikamentös können zur Behandlung die Antikonvulsiva Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin (siehe oben / Tr igem inus-Neu ralgie) eingesetzt werden. 
Die Wirkung einer wiederholte Betäubung / Blockade des Nervs mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel ist oft erstaunlich positiv.

8) Spermatikusneuralgie (Neu ralgie der Samenstrangs)
Diese Neu ralgie ist gekennzeichnet durch kolikartige, zum Damm ausstrahlende Samenstrang - und Hodenschmerzen. Nicht selten wird die Neu ralgie durch eine Nervenschädigung des genitofemoralis ausgelöst. 
Zur Behandlung der Spermatikusneu ralgie ist die kontinuierliche Blockade des Plexus lumbalis (= Nervengeflecht im Lendenbereich) mit Katheter (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch) hilfreich.

9) Pudendusneuralgie:
Die Pudendusneu ralgie kommt relativ selten vor. Symptom (= Krankheitszeichen): heftiger, zum Teil paroxysmaler (attackenförmiger) Schmerz im Geschlechtsbereich und der Damm region. Die Krankheit wird durch mechanische oder entzündliche Schädigung des Nervus pudendus in der Beckenregion ausgelöst. Hierbei kann es zu einem Schmerz im After, Enddarm, Damm, Ha rnröhre, Scheide, Kl itoris sowie Penis und Hodensack kommen. Der Schmerzcharakter wird meist als diffus, manchmal aber auch als stechend, brennend, einsch ießend, ziehend oder nadelstichartig beschrieben.

10) Mortonneuralgie (Morton-Syndrom)
Bei der Mor ton-Neu ralgie klagen die Patienten über einen vorwiegend brennenden, i.d.R. anfallsart ig auftretenden Schmerz im Bereich der vorderen Mittelfuß knochen mit Ausstrahlung in die Nachbar zehen. Druck auf die (mehr vordere) Fußsohle wirkt schmerz auslösend bzw. deutlich schmerz verstärkend. 

11) Neu ralgie des N. ischiad icus
Eine echte Ischias-Neu ralgie (Ischiasneuralgie), als eigenständiges Krankheitsbild, gekennzeichnet durch häufige, attackenförmige Sch merzen von wenigen Sekunden Dauer entlang des Nervenverlaufs (Rückseite Oberschenkel, hinterer und äußerer Unterschenkel, evtl. bis zur Groß zehe) ist selten. 
Diese Neu ralgie kann erfolgreich mit wiederholten Ischias-Blockaden mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel behandelt werden. In hartnäckigen Fällen kommt die kontinuierliche Blockade / Betäubung mit Katheter (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch) zur Anwendung.

12) Interkostalneuralgie
Es bestehen ziehende, gürtelförmige Zwischenrippenschmerzen entlang einem oder mehreren Zwischenrippenräumen mit typischen Druckpunkten paravertebral (= neben der Wirbelsäule), in der Axillarlinie (= von der Achselhöhle abwärts) und paramedian vorn (= neben der Mittellinie vorne). Betroffen sind die sog. Zwischenrippennerven (Nn. in tercostales). Daß diese Sch merzen pa roxysmal, also streng attackenförmig auftreten, wie es aufgrund des Begriffes "Neu ralgie" anzunehmen wäre, kommt relativ selten vor, in sofern ist der Begriff "Interkostalneuralgie" nicht ganz zutreffend, besser wäre "Interkostalneuropathie".

13) Bing-Horton-Neural gie
Haupt- und Leitsymptom (= hauptsächliches und richtungsweisendes Kran kheitszeichen) bei der Hor ton Neu ralgie ist ein streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Stirn -/ Schläfe nbereich) in Attacken und vorwiegend nachts auftretender Kopfschmerz von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. Überwiegend wird der Schmerzcharakter mit bohrend oder brennend angegeben. Typischerweise, jedoch nicht obligat (= zwingend), kommt es zu Tränenfluß und konjunktivaler Injektion (= Rötung des Auges), evtl. begleitet von Miosis (= Engstellung der Pupille) und Ptosis (partielles Hor ner-Synd rom) (= Verengung der Lidspalte) und Rhinorrhoe (= Nasenträufeln) als Begleitsymptome (= begleitende Krankheitszeichen).
Manchmal treten auch Übelkeit und Brechreiz auf, was zu Verwechslungen mit der Migräne führen kann.

14) Postzosterische Neu ralgie
Als postzosterische Neu ralgie (Zosterneuralgie) werden Nervenschmerzen bezeichnet, die nach dem Abheilen einer Gürtelrose (Herpes zoster) verbleiben. In der Regel liegen Dauerschmerzen vor, manchmal mit anfallsart igen Schmerzverstärkungen. Genaugenommen erfüllt diese Schmerzkrankheit nicht die Kriterien einer echten Neu ralgie.

15) Leistenneuralgie
Mit dem Begriff "Leistenneuralgie" wird in der Regel ein (gewöhnlicher) Leistenschmerz bezeichnet, obwohl dieser nur in Ausnahmefällen streng attackenförmig, also im Sinne einer echten Neu ralgie auftritt. Ein paroxysmaler, anfallsart ig einsch iessender Leisten schmerz strahlt nicht selten ins Genital (Hoden bzw. Schamlippe) und zur Innenseite des Oberschenkels aus. Leistenschmerzen werden auch als Inguinalschmerzen bezeichnet.

Wer zahlt eigentlich eine erforderliche, stationäre Rehabilitationsbehandlung?
(Originaltext der Bundesregierung): "Die Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Kran kheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern, sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet oder gemindert ist. Sie ist auch zuständig, wenn es darum geht, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen". Die Rentenversicherungen sind demnach nur dann zuständig, wenn die "Behandlungen der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. Wiedereingliederung ins Berufsleben dienen". Wenn also Ihre Rentenversicherung in diesem Sinne laut Bescheid keinen Handlungsbedarf sieht, dann ist offensichtlich Ihre Krankenkasse für die Kostenübernahme der stationären Rehabilitation zuständig. Hinzu kommt seit dem 1.4.2007, daß laut dem Bundesministerium für Gesundheit alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung jetzt sogar selbst aussuchen können. Die Originaltexte finden Sie hier: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st.

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